Tiếp cận Hẹp van 2 lá trên lâm sàng
Hẹp van 2 lá (HHL) vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm nhiều ở các nước đã phát triển khác. HHL chiếm khoảng 40% các bệnh van tim nói chung.
Trong bài này tôi sẽ cung cấp những kiến thức về hẹp van 2 lá để bạn có kiến thức thực hành lâm sàng một cách tốt nhất.
Trước tiên bạn có thể xem video dưới đây để có kiến thức cơ bản về bệnh lý van 2 lá trong đó có hẹp van 2 lá trước khi đi vào tìm hiểu sâu hơn:
Nhắc lại giải phẫu và sinh lý
Tim là một trong những cơ quan quan trọng của cơ thể, có 4 buồng và được chia thành hai bên, tim bên trái giúp bơm máu giàu Oxy (máu động mạch) đi nuôi các cơ quan và tim bên phải bơm máu nghèo Oxy (máu tĩnh mạch) lên phổi để trao đổi khí.
Để đảm bảo dòng máu đi theo một chiều nhất định, tim phải có các van chống trào ngược, mỗi bên của tim có 2 van. Tim trái có van 2 lá và van động mạch chủ, tim phải có van 3 lá và van động mạch phổi
Van 2 lá là gì?
Van 2 lá (mitral valve) còn được gọi là van nhĩ thất trái là van có hai lá của tim nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Van 2 lá và van 3 lá được gọi chung là van nhĩ thất do chúng nằm giữa tâm nhĩ và tâm thất.
Van 2 lá hoạt động như thế nào?
Ở người bình thường, van 2 lá mở, tâm nhĩ trái co cho dòng máu chảy qua trong thời kỳ tâm trương, và khi tâm thất trái co trong thời kỳ tâm thu van 2 lá đóng lại. Sự đóng và mở van xảy ra do sự chênh lệch áp suất, mở ra khi máu suất ở tâm nhĩ trái lớn hơn ở tâm thất và đóng lại khi áp suất ở tâm thất lớn hơn tâm nhĩ.
Bộ máy van 2 lá (mitral valve)
Theo tác giả Carpentier, van 2 lá gồm các thành phần sau:
– Vùng nối van – nhĩ (atrio-valvular junction).
– Các lá van.
– Hệ thống treo van (Valve suspension system).
Các thành phần của van 2 lá
Vùng nối van – nhĩ (Atrio – valvular Junction)
Vùng nối này được nhận định tương đối dễ dàng dựa vào sự khác biệt màu sắc giữa các cấu trúc: Nhĩ trái màu hồng nhạt trong khi các lá van có màu vàng nhạt. Vùng nối van – nhĩ xác định bản lề (hinge) của van, là nơi vận động của lá van bắt đầu. Bản lề giúp xác định vị trí của vòng van (annulus fibrosus), vòng van là cấu trúc không thể nhìn thấy được khi nhìn từ mặt nhĩ, cách bản lề van 2mm về phía ngoài. Vòng van rất quan trọng trong phẫu thuật van 2 lá vì các mũi chỉ dù có hay không có đệm (pledget) đều được đặt qua cấu trúc này.
Vòng van 2 lá (annulus fibrosus) thật sự là một dải mô sợi liên kết không liên tục, chỉ hiện diện ở vùng bám của lá sau van 2 lá. Vòng van sợi không tồn tại ở chỗ bám của lá trước van 2 lá vì thực tế mô van là sự liên tục của màn van 2 lá – van động mạch chủ (aortomitral curtain) trải dài từ vòng van động mạch chủ đến nền của lá trước van 2 lá. Tại mỗi điểm tương ứng với hai mép van (commissure), vùng nối van – nhĩ dày lên để hình thành hai tam giác sợi (fibrous trigone): Tam giác sợi trước bên (anterolateral trigone) và tam giác sợi sau trong (posteromedial trigone).
Vùng nối van nhĩ, bản lề van 2 lá, vòng van và các tam giác sợi
Vòng van 2 lá có hình dạng yên ngựa (saddle-shape), với hai điểm thấp nhất là 2 tam giác sợi và hai điểm cao nhất là hai điểm giữa của vòng van trước và vòng van sau.
Dạng yên ngựa của vòng van 2 lá
Trong phẫu thuật, cần lưu ý 4 cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng van 2 lá, đó là những cấu trúc nào?
– Động mạch mũ (LCx) chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép van trước, các vùng nối van – nhĩ khoảng 3 – 4 mm, sau đó chạy xa khỏi vòng van sau.
– Xoang vành (coronary sinus) chạy dọc theo vòng van sau, ban đầu nằm ngoài động mạch, sau đó bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm.
– Bó His nằm gần tam giác sợi sau trong.
– Lá không vành và lá vành trái của van động mạch chủ liên quan mật thiết với nền lá trước van 2 lá, đáy của các lá van này cách vòng van 2 lá từ 6 – 10 mm.
Khi khẫu thuật liên quan đến van 2 lá thì bạn cần phải cẩn thận vì có thể làm tổn thương những cấu trúc trên.
Các cấu trúc liên quan của vòng van 2 lá
Lá van 2 lá (mitral leaflets)
Van 2 lá bao gồm 2 lá van: Lá trước (anterior leaflet) và lá sau (posterior leaflet), ngăn cách nhau bởi 2 mép van (commissures). Lá trước và lá sau có kích thước và vị trí bám khác nhau: Lá trước lớn hơn, có chỗ bám vào vùng nối van – nhĩ ngắn, chiếm 1/3 vòng van, lá sau nhỏ hơn chiếm 2/3 vòng van, vì vậy, diện tích thực của hai lá van là bằng nhau.
Cấu tạo của lá trước và lá sau van 2 lá, diện áp của 2 lá van
Lá trước van 2 lá, còn gọi là lá động mạch chủ (aortic leaflet), có dạng hình thang (trapezoid), đáy của lá trước dính với màn van 2 lá – van động mạch chủ (aortomitral curtain), giới hạn 2 bên là 2 tam giác sợi. Bờ tự do của lá trước có dạng lồi nhẹ (slight convex). Lá trước van 2 lá được chia thành 2 phần: Phần gần còn gọi là phần nhĩ (atrial zone), đều, mỏng và trong suốt; Phần xa, còn gọi là phần diện áp (zone of coaptation) không đều, dày hơn do có nhiều dây chằng bám vào. Phần diện áp dài khoảng 7 – 9 mm, đảm bảo van kín trong quá trình hoạt động. Trong thì tâm trương, lá trước van 2 lá chia thất trái thành 2 vùng, vùng buồng nhận (inlet) và buồng tống (outlet).
Phần diện áp và phần nhĩ của các lá van, sự phân chia thất trái của lá trước van 2 lá trong thì tâm trương
Lá sau van 2 lá, còn gọi là lá thành (mural leaflet), bám vào 2/3 vòng van. Bờ tự do của lá sau được phân chia (scallop) rõ rệt thành 3 phần bởi 2 “chẻ” (cleft): Phần trước (anterior), phần giữa (middle) và phần sau (posterior) hay P1, P2, P3 theo thứ tự trên. Dựa trên sự phân chia này, người ta cũng chia lá trước thành 3 phần tương ứng là A1, A2 và A3. Diện tích của vùng P2 là lớn nhất, P1 là nhỏ nhất. Do vậy trong thì tâm thu, P2 chịu áp lực cao nhất, một trong những lý do giải thích tần suất cao của sa phần P2 so với P1 và P3. Cũng như lá trước, lá sau cũng được phân chia thành phần nhĩ và phần diện áp.
Phân chia van 2 lá
Hệ thống treo van (The suspension system)
Hệ thông treo van gồm có những gì?
Hệ thống treo bao gồm 2 cấu trúc với chức năng khác nhau: Các cơ nhú (papillary muscles) với chức năng co bóp và các dây chằng (chordae tendinae) với đặc tính đàn hồi.
Hệ thống treo van có những chức năng gì?
Các lá van được nối với thành thất trái bằng hệ thống treo được gọi là bộ máy dưới van (subvalvular apparatus). Bộ máy này có 2 chức năng: Giúp van mở dễ dàng trong thì tâm trương và ngăn vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu.
Các cơ nhú:
Các cơ nhú gắn với thành thất trái, được chia thành hai nhóm: Nhóm cơ nhú sau trong (posteromedial) và nhóm cơ nhú trước bên (anterolateral), nằm dưới các mép van tương ứng.
Các cơ nhú và dây chằng van 2 lá
Những kiểu cơ nhú
– Type I: Một cơ nhú lớn có 1 đầu xuất phát nhiều dây chằng.
– Type II: Một cơ nhú lớn có nhiều đầu, mỗi đầu xuất phát 1 số dây chằng.
– Type III: Một cơ nhú nhỏ có ít dây chằng.
– Type IV: Cơ nhú dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng. Vòm cơ nhú có thể có nhiều chân bám vào thành thất trái.
– Type V: Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng.
Những kiểu cơ nhú
Cơ nhú trước bên thường có dạng I, cơ nhú sau trong thường có dạng II. Các cơ nhú đính vào thành thất trái cách 1/3 về phía mỏm tim và 2/3 về phía vòng van.
Vị trí bám của cơ nhú vào thành thất
Các cơ nhú được nuôi dưỡng bởi các động mạch nào?
Cơ nhú trước bên được tưới máu từ nhiều nhánh của động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending artery – LAD) hoặc các nhánh bờ (Obtuse marginal – OM) của động mạch mũ (Left circumflex – LCx). Cơ nhú sau trong được tưới máu từ một số ít nhánh từ động mạch mũ (LCx) hoặc động mạch vành phải (Right Coronary Artery – RCA). Điều này lý giải vì sao cơ nhú sau trong dễ bị hoại tử và rối loạn vận động do thiếu máu hơn so với cơ nhú trước bên.
Các mạch máu cung cấp cho cơ nhú
Hệ thống dây chằng (chordae tendineae):
Các loại dây chằng
Các dây chằng van nối cơ nhú với các lá van. Có 3 loại dây chằng:
– Dây chằng nền (Basal/tertiary chordae) xuất phát từ cơ nhú hoặc từ thành thất trái bám vào nền của lá van hoặc bám vào vòng van.
– Dây chằng thứ cấp (Secondary/intermediary chordae) xuất phát từ cơ nhú, bám vào mặt thất của lá van.
– Dây chằng sơ cấp (Primary/marginal chordae) xuất phát từ cơ nhú, bám vào bờ của lá van. Khoảng cách giữa 2 dây chằng sơ cấp trên bờ van không vượt quá 3 mm, chỗ bám của dây chằng thường chia hai hoặc chia ba.
Các loại dây chằng của van 2 lá
Định nghĩa
Hẹp van 2 lá là bệnh gì?
Van 2 lá bị hẹp là một vấn đề trong đó lỗ van 2 lá bị thu hẹp. Điều này làm lỗ không mở đúng cách, gây cản trở lưu lượng máu từ qua van xuống tâm thất trái. Điều này làm cho tâm nhĩ trái khó bơm máu vào tâm thất trái, máu sẽ ứ đọng ở tuần hoàn phổi và tim phải.
Van 2 lá hẹp có thể làm cho mệt mỏi và khó thở, trong số hàng loạt những vấn đề khác.
Nguyên nhân
Nguyên nhân hàng đầu có thể gây hẹp van 2 lá
Nguyên nhân hàng đầu là thấp tim, chiếm 99% hẹp van 2 lá cần phẫu thuật.
Cho nên trên lâm sàng khi tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ HHL thì bạn nên hỏi thêm về tiền sử thấp tim của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có tiền sử thấp tim thì khả năng bệnh nhân thật sự bệnh HHL sẽ cao hơn rất nhiều.
Các nguyên nhân khác ít gặp
– Bẩm sinh: Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp với thông liên nhĩ (hội chứng Lutembacher).
– Vôi hóa vòng van 2 lá.
– Bệnh tim carcinoid.
– Viêm van tim trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
– Bệnh lắng đọng mucopolysaccharidoses (hội chứng Hurler).
– Xơ chun hóa nội tâm mạc.
Tuy có nhiều nguyên nhân có thể gây HHL nhưng trên thực tế thì đa số bệnh nhân bị HHL là do thấp tim, trong khi các nguyên nhân khác rất hiếm gặp. Nhưng hiện nay, bệnh thấp tim ở nước ta có xu hướng giảm nên tỷ lệ HHL do thấp tim cũng đang giảm dần.
Các dạng tổn thương của HHL
Hẹp van 2 lá với tổn thương ở 3 dạng:
– Dây chằng (kết dính, dày lên và rút ngắn).
– Lá van (ban đầu cuộn lại, sau đó dày lên và cuối cùng vôi hóa).
– Mép van (dính lại).
Vì sao thất tim gây hẹp van 2 lá?
Như bạn đã biết bệnh van tim hậu thấp tim là bệnh tự miễn gây ra bởi liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A. Khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể chúng ta thì cơ thể sẽ sản sinh kháng thể chống lại vi khuẩn đó.
Tuy nhiên, vì cơ tim và van tim có cấu tạo gần giống với thành phần quyết định kháng nguyên của tế bào vi khuẩn (carbohydrate của vách tế bào vi khuẩn) làm cho hệ thống miễn dịch nhận diện và tấn công nhầm.
Hậu quả là gây tổn thương van 2 lá khiến cho các lá van tim dày lên và co rút và các mép van bị dính lại => hẹp van 2 lá, và thường có hở van 2 lá đi kèm.
Vì sao vôi hóa lá van lại gây hẹp van?
Bởi vì vôi hóa lá van làm cho lá van bị cứng lại, dày hơn => làm cho lá van kém di động => ở thì tâm trương các lá van mở không hết => giảm diện tích lỗ van => hẹp van.
Vậy vì sao lại có vôi hóa lá van?
Bởi vì bình thường máu sẽ mang canxi và nhiều khoáng chất khác đi khắp cơ thể. Khi qua van động mạch chủ năm này qua năm khác, canxi có thể tích tụ trên van. Từ đó khiến van bị vôi hóa.
Vì sao trong bệnh tim carcinoid lại có hẹp van 2 lá?
Một số người mắc hội chứng carcinoid dẫn đến phát triển bệnh tim carcinoid. Hội chứng carcinoid khiến các lá van của van 2 lá dày lên và khiến van tim hoạt động không bình thường, dẫn đến mở không hoàn toàn => hẹp van 2 lá.
Vậy hội chứng carcinoid là gì?
Hội chứng carcinoid (Tên tiếng Anh là Carcinoid syndrome) xảy ra khi một khối u ung thư hiếm gặp gọi là khối u carcinoid tiết ra một số hóa chất vào máu đi vào máu và gây ra nhiều dấu hiệu và triệu chứng. Các khối u carcinoid xảy ra phổ biến nhất ở đường tiêu hóa hoặc phổi.
Vì sao bệnh lắng đọng mucopolysaccharidoses gây hẹp van 2 lá?
Trước tiên bạn cần biết bệnh lắng đọng mucopolysaccharidoses là một bệnh rối loạn chuyển hóa di truyền hiếm gặp, ảnh hưởng đến nhiều bộ phận trong cơ thể (đa hệ thống). Đây là một phần trong một nhóm bệnh lớn được gọi là rối loạn dự trữ thể tiêu bào.
Ở những người mắc bệnh mucopolysaccharidoses, có sự thiếu hụt hoặc bất thường trong hoạt động của các enzyme trong tiêu thể gây tích tụ bất thường của một carbohydrate phức tạp có tên là glycosaminoglycan và glycosaminoglycan từng được biết đến như là một mucopolysaccharide.
Sự tích tụ chất này trong mô van tim sẽ làm cho van tim bị tổn thương, dày lên và rối loạn hoạt động => hẹp van.
Sinh lý bệnh
Bạn cần nhớ tiến triển của bệnh là khi van 2 lá bị hẹp thì đồng thời áp lực nhĩ trái cao và cung lượng tim giảm sau đó là tăng sức cản của mạch máu phổi cuối cùng là tăng gánh thất phải và suy thất phải.
Vì sao hẹp van 2 lá lại gây suy tim phải?
Bởi vì khi van 2 lá bị hẹp thì nhĩ trái sẽ tăng áp lực để đẩy dòng máu qua lồ van bị hẹp, gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi dẫn đến khó thở khi gắng sức, phù phổi, rồi gây tăng áp ĐM phổi làm cho thất phải tống máu lên phổi khó khăn hơn => thất phải tăng co bóp cuối cùng là phì đại và suy tim phải.
Vì sao hẹp van 2 lá gây giảm cung lượng tim?
Thất trái lúc đầu chưa bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, về sau khi van 2 lá hẹp nặng hơn làm giảm dòng máu đổ đầy nên cung lượng tim không được duy trì đặc biệt là khi gắng sức hoặc khi xuất hiện rung nhĩ mới.
Những yếu tố nào quyết định mức độ tăng áp lực cao trong nhĩ trái
Mức độ tăng áp lực cao trong nhĩ trái phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm:
– Độ hẹp của van 2 lá.
– Cung lượng tim.
– Nhịp tim.
Tại sao áp lực nhĩ trái lại phụ thuộc vào nhịp tim?
Bởi vì khi nhịp tim tăng lên, thì tâm trương bị rút ngắn lại, thời gian đổ đầy thất ngắn lại, từ đó sẽ làm ứ trệ máu lại nhĩ trái dẫn đến chênh áp qua van 2 lá càng cao, có khi tới 10-30 mmHg (trong khi ở người bình thường chênh áp này không quá 1 mmHg).
Áp lực mao mạch phổi bao nhiêu thì bắt đầu có thoát dịch vào lòng phế nang? Và khi nào thì xuất hiện phù phổi cấp?
Đây có thể là những câu hỏi mà nhiều bạn hay thắc mắc trên lâm sàng. Đa số các bạn chỉ biết khi tăng áp lực mao mạch phổi thì có thể làm thoát dịch vào lòng phế nang và phù phổi cấp, chứ không biết cụ thể là áp lực tăng bao nhiêu thì gây ra điều đó.
Áp lực mao mạch phổi tăng cũng phụ thuộc vào mức độ hẹp của van 2 lá. Khi áp lực mao mạch phổi cao quá 30 mmHg (tức là vượt quá áp lực keo trong lòng mao mạch) thì bắt đầu có hiện tượng thoát dịch vào lòng phế nang.
Nếu áp lực mao mạch phổi tiếp tục tăng lên trên 35mmHg thì sẽ xuất hiện phù phổi cấp.
Cơ chế bảo vệ của cơ thể để không bị phù phổi cấp
Cơ thể con người rất hay, khi nhận ra điều gì đó bất lợi thì cơ thể sẽ có sự thay đổi để chống lại điều bất lợi đó.
Dưới tác động của cao áp mao mạch phổi kéo dài thì các tiểu động mạch phổi sẽ thay đổi cấu trúc (xơ dày lên), làm tăng sức cản của các tiểu động mạch phổi để làm giảm lượng máu tới mao mạch phổi từ đó làm cho áp lực mao mạch phổi không tăng nữa => giúp cơ thể tránh được tình trạng phù phổi cấp.
Khả năng trao đổi khí của phế nang bị ảnh hưởng như thế nào khi bị tăng áp mao mạch phổi?
Do màng nền của màng phế nang-mao mạch bị dày lên. Bình thường màng này dày khoảng 1050-1350 Ao, trong hẹp van 2 lá gây tăng áp mao mạch phổi thì màng này có thể dày tới 5500 Ao. Nên khả năng trao đổi khí của màng phế nang-mao mạch cũng bị cản trở.
Bạn chỉ cần nhớ là thường khi áp lực mao mạch càng tăng cao thì khả năng trao đổi khí tại phế nang càng giảm.
Triệu chứng lâm sàng
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán chỉ khi đã có các biến chứng như: tắc mạch, phù phổi cấp…
Cơ năng
Những triệu chứng cơ năng trong HHL bao gồm:
– Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm.
– Nguy cơ phù phổi cấp tăng lên bởi rung nhĩ không kiểm soát, gắng sức, nhiễm trùng, gây mê và tình trạng thai nghén.
– Rung nhĩ làm tăng nguy cơ gây thuyên tắc mạch hệ thống do huyết khối xuất phát từ nhĩ trái và tiểu nhĩ trái bị giãn.
– Mệt mỏi do giảm cung lượng tim và thường xảy ra ở bệnh nhân hẹp van 2 lá nhẹ – vừa.
– Ho ra máu do vỡ mao mạch phế nang trong phù phổi cấp (ho ra bọt hồng). Ho khan do nhĩ trái lớn chèn ép và phế quản gốc gây ho.
– Đau ngực giống cơn đau thắt ngực do tăng áp lực phổi và phì đại thất phải, kể cả khi hệ mạch vành bình thường.
– Hiếm gặp hơn, giãn nhĩ trái có thể gây chèn ép các cơ quan lân cận làm khàn tiếng (do chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái – hội chứng Ortner), nuốt nghẹn (do chèn ép thực quản), xẹp phổi trái (do chèn ép phế quản chính trái).
Bạn cần nhớ là khi van 2 lá bị hẹp, sẽ có hai nhóm triệu chứng chính. Một là dòng máu qua van sẽ bị chậm lại, dẫn đến hiện tượng ứ máu ở phía thượng nguồn của van (tâm nhĩ trái, phổi và tim phải cùng hệ thống tĩnh mạch) và hai là giảm thể tích máu ở hạ nguồn (tâm thất trái và tuần hoàn ngoại biên – tuần hoàn nuôi cơ thể).
Những yếu tố nào thường làm cho triệu chứng bệnh nặng thêm?
Những yếu tố có thể làm nặng là:
– Rung nhĩ.
– Gắng sức.
– Xúc động mạnh.
– Nhiễm khuẩn.
– Có thai…
Tóm lại bạn chỉ cần để ý một chút là có thể biết được những yếu tố nào làm cho triệu chứng bệnh nặng thêm. Trong những yếu tố ở trên, bạn có thể thấy là chúng được chia thành hai nhóm chính đó là: nhóm làm tăng nhu cầu (ví dụ: gắng sức) và nhóm là giảm cung cấp (ví dụ: rung nhĩ).
Vì sao hẹp hai lá lại có khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm?
Mặc dù thực tế rằng khó thở khi nằm đã được mô tả trong y học trong nhiều năm, lý do tại sao nó xảy ra là vẫn không hoàn toàn rõ ràng.
Tuy nhiên lý thuyết hiện hành được chấp nhận về sự khởi phát của khó thở khi nằm là sự tái phân phối dịch từ hệ tuần hoàn nội tạng và các chi dưới trở về hệ tuần hoàn trung tâm xảy ra khi nằm thẳng.
Ở những bệnh nhân hẹp van 2 lá, thể tích máu trở về tim tăng lên không được đổ xuống thất trái, từ đó làm cho tâm nhĩ trái và cuối cùng là mao mạch phổi tăng áp lực, kết quả dẫn đến phù phổi, tăng kháng trở đường dẫn khí, giảm độ giãn nở của phổi, kích thích các thụ thể ở phổi và cuối cùng gây khó thở.
Tương tự như khó thở khi nằm. Người ta cho rằng khó thở kịch phát về đêm cũng xảy ra do sự của, tăng hồi lưu tĩnh mạch từ ngoại biên và cơ chế như đã nói ở trên. Bên cạnh đó có thêm sự ức chế hoạt động của trung tâm hô hấp khi về đêm => khó thở kịch phát về đêm.
Vì sao nguy cơ phù phổi cấp tăng lên bởi rung nhĩ không kiểm soát?
Bởi vì khi bị rung nhĩ thì cơ buồng nhĩ chỉ rung lên chứ không co bóp để tống máu xuống thất trái. Từ đó sẽ là cho áp lực tâm nhĩ tăng lên đột ngột => tăng áp tĩnh mạch phổi => tăng áp mao mạch phổi, trong khi đó áp lực mao mạch phổi ở những bênh nhân hẹp van 2 lá cũng đã cao hơn người bình thường rồi cho nên làm tăng nguy cơ bị phù phổi cấp.
Dịch thoát vào lòng phế nang
Vì sao rung nhĩ làm tăng nguy cơ gây thuyên tắc mạch hệ thống do huyết khối xuất phát từ nhĩ trái và tiểu nhĩ trái bị giãn?
Bởi vì ở những bệnh nhân hẹp van 2 lá thì máu ứ trệ nhiều tại nhĩ trái, Nếu bệnh nhân bị rung nhĩ thì tâm nhĩ trái không co bóp để tống máu xuống thất trái => tăng ứ trệ máu tại nhĩ trái và máu không chảy thành dòng mà cứ đứng im tại chỗ => tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Tới khi hết cơn rung nhĩ thì nhĩ lại hoạt động bình thường và đẩy cục huyết khối xuống thất rồi cục huyết khối đi vào tuần hoàn hệ thống => tắc mạch.
Khi tiếp cận một bệnh nhân ho ra máu bạn cần phải làm gì?
Bạn cần nhớ cần là phải phân biệt lâm sàng với nôn ra máu và những chảy máu có nguồn gốc từ mũi miệng.
Vì sao hẹp van 2 lá lại đau ngực giống cơn đau thắt ngực kể cả khi hệ mạch vành bình thường?
Xuất hiện cơn đau thắt ngực là do hiện tượng mất cân bằng cung cầu oxy gây ra bởi sự tăng khối lượng và tăng sức căng cơ thất phải (giảm áp lực tưới máu dưới nội tâm mạc), bên cạnh đó cũng có giảm cung lượng tim dẫn đến lượng máu đến mạch vành cũng bị giảm mặc dù động mạch vành vẫn bình thường.
Triệu chứng thực thể
Cũng giống như triệu chứng cơ năng thì triệu chứng thực thể cũng có thể chia thành hai nhóm là: nhóm có triệu chứng do giảm cũng lượng tim và nhóm triệu chứng do ứ trệ tuần hoàn. Ngoài ra những bệnh nhân hẹp hai lá cũng thường có những triệu chứng do biến chứng, mà thường gặp nhất là rung nhĩ.
Các dấu hiệu do giảm cung lượng tim
Trong hẹp van 2 lá khi đã có cung lượng tim giảm thì sẽ biểu hiện ra bên ngoài bằng các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi như:
– Da xanh.
– Đầu chi xanh tím.
– Dấu refill > 2 giây.
Trong khi các triệu chứng thực thể do giảm cung lượng tim thường có thể phát hiện, thì các nhóm triệu chứng thực thể do ứ trệ tuần hoàn thường không phát hiện được, mà chỉ có thể phát hiện được những triệu chứng thực thể của biến chứng do ứ trệ tuần hoàn gây ra. Ví dụ như những triệu chứng thực thể của phù phổi cấp hay suy thất phải.
Những dấu hiệu gợi ý bệnh nhân đã có biến chứng suy chức năng thất phải
Khi chức năng thất phải đã giảm thì bệnh nhân sẽ có các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên như:
– Tĩnh mạch cổ nổi.
– Gan to.
– Phù chi dưới.
– Phù toàn thân.
Tĩnh mạch cổ nổi
Phù chân
Tĩnh mạch cổ nổi
Mô tả
Ấn chắc vào 1/4 trên phải bụng (vùng gan) làm áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) trở nên rõ hơn và đôi khi thấy cao hơn. Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính khi có tăng JVP > 3cmH2O kéo dài >15s
Cơ chế
Đặt áp lực lên 1/4 trên phải bụng giúp máu TM trở về tim phải qua TMC dưới. Tăng thể tích máu về tim phải cộng thêm tăng áp lực cuối tâm thu và tâm trương trong nhĩ và thất phải (do RLCN tim phải) và máu TM và áp lực thì dội ngược lại vào tĩnh mạch cảnh. Thất phải không thể chứa thêm máu TM trở ngược lại.
Phù
Phù do tim thì hay phù ở vị trí nào nhất và vì sao?
Phù do nguyên nhân suy tim phải thì thường phù ở chi dưới. Bởi vì phù do suy tim phải là phù do ứ trệ ngoại vi, khi bệnh nhân đứng theo chiều của trọng lực thì dịch ở chi dưới sẽ khó về tim nhất nên sẽ bị ứ trệ tại đây nhiều nhất nên phù thường thấy ở chi dưới nhất.
Tình trạng phù này thường xuất hiện vào buổi chiều tối, do bệnh nhân thường phải đi lại và đứng nhiều vào ban ngày. Khi ngủ kê chân cao thì sẽ giảm phù.
Gan to
Tính chất gan to trong hẹp van 2 lá?
Gan to (gan-tim) với tính chất: khi sờ mềm, bờ tù; khi ấn vào gan ở thì thở vào thấy tĩnh mạch cảnh nổi phồng (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính), sau khi giải quyết được tình trạng ứ trệ tuần hoàn thì gan thường sẽ nhỏ lại.
Những dấu hiệu có thể gặp khi khám tim
– Sờ có thể thấy rung tâm trương ở mỏm tim.
– Nghe tim: Tiếng T1 đanh khá phổ biên và đặc hiệu. Tiếng T2 mạnh và tách đôi. Tiếng clắc mở van 2 lá nghe rõ nhất tại mỏm hoặc trong mỏm. Khoảng cách từ tiếng T2 đến tiếng mở van 2 lá tỷ lệ nghịch với mức độ hẹp van. Tiếng rung giữa thì tâm trương âm độ thấp, cùng với tiếng thổi tiển tâm thu (nếu nhịp xoang) nghe rõ nhất ở mỏm tim lệch trái.
Trên lâm sàng tiếng tim hẹp van 2 lá có thể giống với những bệnh lý nào khác?
Một số bệnh lý khác có biểu hiện nghe tim trên lâm sàng giống hẹp van 2 lá như: u nhầy nhĩ trái, tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van. Một số bệnh lý có thể gặp tiếng rung tâm trương: Thông liên nhĩ, thông liên thất, cường giáp, hở van 2 lá, tiếng rung Austin-Flint của hở van ĐM chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van 3 lá (nghe rõ bờ trái xương ức và tăng khi hít vào).
Dấu hiệu thực thể trong hẹp van 2 lá.
Vì sao hẹp van 2 lá lại sờ thấy rung tâm trương ở mỏm?
Do van 2 lá bị hẹp làm cho dòng chảy qua van có vận tốc cao hơn, dòng chảy này va vào các cơ nhú và thành thất nên tạo ra tiếng rung tâm trương.
Vì sao lại có tiếng T1 đanh?
Bởi vì trong hẹp hai lá nhẹ, một sự chênh áp lớn giữa tâm nhĩ và tâm thất, làm cho van 2 lá mở rộng trong một thời gian dài. Và chúng cũng đóng mạnh từ khoảng cách xa vào lúc tâm thu bắt đầu.
Ví dụ cho bạn dễ hiểu là như bạn đóng cửa sổ. Nếu cánh cửa mở càng rộng thì khi đóng lại cùng một lực như nhau thì vận tốc cánh cửa khi đập vào khung cửa sổ sẽ càng cao (vì cùng 1 gia tốc nếu thời gian càng lâu hoặc quãng đường càng dài thì vận tốc càng cao) => tiếng sẽ càng đanh.
Trong trường hợp nào tiếng T1 có thể không rõ đanh nữa?
Tiếng T1 có thể không rõ đanh nữa khi van vôi hóa nhiều hoặc giảm sự di động của lá van.
Vì sao tiếng T2 mạnh và tách đôi khi hẹp van 2 lá?
Bởi vì trong hẹp van 2 lá, về sau sẽ gây tăng áp lực động mạch phổi =>làm cho các lá van ĐM phổi đóng nhanh và mạnh hơn => tiếng T2 mạnh. Cho tới khi tăng gánh thất phải làm cho thời gian thất phải co bóp kéo dài hơn => van ĐM phổi đóng muộn hơn.
Bên cạnh đó do máu đổ đầy thất trái giảm => thời gian tống máu giảm => van ĐM chủ đóng sớm hơn.
Cả hai điều trên làm cho tiếng T2 tách đôi.
Cơ chế tạo ra tiếng Clack trong hẹp van 2 lá?
Cơ chế đến nay vẫn chưa rõ ràng. Nó được cho là gây ra bởi sự ngừng đột ngột trong khi di chuyển của vòm van 2 lá vào trong tâm thất trái, kết hợp sự gia tăng đột ngột lưu lượng máu lưu thông từ tâm nhĩ vào tâm thất trái.
Đơn giản hơn, lá van bị vôi hoá gây hẹp tạo thành dạng hình ‘vòm’ trong kì tâm trương, ngay khi mà tâm thất bắt đầu quá trình hút máu vào trong nó. Mặc dù ban đầu lá van vẫn di động, sự vôi hoá của lá van sẽ làm ngưng đột ngột quá trình di chuyển của lá van, tạo nên tiếng clack.
Ý nghĩa của tiếng Clack?
Hiện vẫn còn khá ít bằng chứng về giá trị của dấu hiệu này. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều đặc điểm khác hỗ trợ cho quá trình xác định mức độ hẹp van:
– Khoảng cách từ tiếng A2 đến tiếng clack mở van thì ngược lại một phần so với mức độ chênh áp giữa tâm nhĩ và tâm thất trong kì tâm trương. Nói cách khác, khoảng cách tiếng A2 đến tiếng clack mở van càng ngắn, sự chênh áp càng lớn và mức độ hẹp van càng nặng.
– Tiếng T1 hoặc tiếng clack mở van càng lớn, van 2 lá bị vôi hoá càng ít.
– Hẹp van 2 lá rất nặng có thể không tương quan với tiếng clack mở van.
– Van có thể quá cứng để mở nhanh để có thể xảy ra tiếng clack mở van.
Tuy nhiên trên lâm sàng rất khó để phát hiện được tiếng Clack. Nếu trên lâm sàng, bạn nghe được tiếng tim này thì có thể bạn đã rất may mắn.
Nghe tim là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL. Tam chứng chẩn đoán hẹp van 2 lá bao gồm: T1 đanh, rung tâm trương và clắc mở van 2 lá.
Những dấu hiệu thực thể nào có thể giúp ta biết được là bệnh nhân bị hẹp van 2 lá từ nhỏ
Khi thăm khám ta có thể nhận biết được hẹp van 2 lá đã có từ nhỏ nhờ vào các dấu hiệu sau:
– Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van 2 lá từ nhỏ: Dấu hiệu “lùn hai lá”.
– Biến dạng lồng ngực nếu hẹp van 2 lá từ nhỏ.
Đứng trước một bệnh nhân nghi ngờ bị hẹp van hai là thì bạn nên tìm hai dấu hiệu tôi đã nói ở trên. Tuy nhiên những dấu hiệu trên là không đặc hiệu, chúng chỉ có ý nghĩa gợi ý.
Cận lâm sàng
Điện tâm đồ
Điện tâm đồ ít có giá trị trong chẩn đoán hẹp van 2 lá, mà vai trò của nó chủ yếu là để đánh giá các biến chứng cũng như để chẩn đoán phân biệt.
Những dấu hiệu thường xuất hiện trên ECG của bệnh nhân hẹp van 2 lá
– Sóng p “hai lá” hay sóng p hai đỉnh (nếu nhịp xoang) do nhĩ trái giãn thấy rõ nhất ở chuyển đạo DII. sóng p cao và nhọn nếu có tăng áp lực ĐMP.
Sóng p “hai lá” trong hẹp van 2 lá
– Trục phải và phì đại thất phải.
– Rung nhĩ (thường gặp).
X-quang ngực
Một số điểm lưu ý khi xem phim X-quang ngực ở bệnh nhân hẹp van 2 lá
– Bờ bên trái: Cung ĐMP phồng, sau đó hình ảnh 4 cung điển hình (từ trên xuống theo thứ tự bao gồm cung ĐM chủ, ĐMP, tiểu nhĩ trái, thất trái).
– Bờ bên phải: Giai đoạn đầu, hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp hai cung này cắt nhau, giai đoạn sau cùng nhĩ trái to nhiểu, hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.
– Đường Kerley B xuất hiện khi có tăng áp lực ĐMP.
– Các hình ảnh gián tiếp ít gặp: Nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau xương ức trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang.
Trong trường hợp nào trên phim chụp không thấy hình cung tiểu nhĩ trái to ra?
Không phải lúc nào bạn cũng có thể thấy được cung tiểu nhĩ trái to ra. Sau đây là những trường hợp mà bạn không thấy được hình cung tiểu nhĩ trái to ra:
– Thất phải to làm tim xoay và đẩy nhĩ trái ra sau.
– Tiểu nhĩ bị teo do có máu cục trong tiểu nhĩ.
Dưới đây là hình ảnh X-quang ngực ở BN hẹp van 2 lá để tham khảo
X – quang bệnh hẹp van 2 lá
Phân tích:
-Tiểu nhĩ trái giãn lớn, biểu hiện ở cung thứ 3 bên trái, ngay dưới cung động mạch phổi (mũi tên đỏ).
– Nhĩ trái to về phía phải tạo hình ảnh 2 nhĩ cắt nhau: Nhĩ trái nằm trong (mũi tên đen), Nhĩ phải nằm ngoài (mũi tên trắng).
-Nhĩ trái giãn ra phía sau đẩy phế quản gốc Trái lên cao (mũi tên xanh).
– Ngoài ra: Bóng tim lớn – Chỉ số tim lồng ngực # 0,6
– Thất phải lớn gây nâng mỏm tim lên cao – Tái phân phối mạch máu phổi (các nhánh huyết quản ở đỉnh phổi và 1/3 ngoài 2 phế trường.
Siêu âm qua thành ngực
Đây là thăm dò quan trọng nhất cho phép chẩn đoán (tiêu chuẩn vàng), đánh giá mức độ và theo dõi tiến triển của hẹp van 2 lá. Ngoài ra, siêu âm còn cho phép ta đánh giá van và tổ chức dưới van có dày không để ta có quyết định thay van hay tách van, đánh giá áp lực ĐM phổi và tìm các bệnh lý phối hợp.
Trên siêu âm 2D sẽ thấy được những gì ở bệnh nhân hẹp van 2 lá?
Ở những bệnh nhân hẹp van 2 lá, thì khi siêu âm bạn có thể thấy được những hình ảnh như:
– Trục dài cạnh ức thấy hình ảnh nhĩ trái giãn và van mở hình vòm do dính mép van.
– Trục ngắn cạnh ức có thể đo trực tiếp diện tích lỗ van 2 lá, hình ảnh vôi hóa mép van.
Hẹp van 2 lá trên siêu âm tim qua thành ngực
Hẹp van 2 lá (phải) và bình thường (trái)
Mô tả: tại dấu mũi tên trên siêu âm là hình ảnh phình đầu gối (dạng vòm) của lá van trước thì tâm trương.
Lớn nhĩ trái trên siêu âm 2D
Những trường hợp nào thì 2D đo diện tích lỗ van bằng siêu âm có thể không chính xác?
Bạn cần nhớ một số trường hợp đo diện tích lỗ van bằng siêu âm 2D không chính xác sau:
– Chất lượng hình ảnh kém.
– Van 2 lá bị biến dạng nhiều.
– Để gain quá cao => diện tích lỗ van 2 lá thấp hơn thực tế.
– Không đo ở ngay bờ tự do => diện tích cao hơn thực tế.
Ngoài những lí do trên thì kết quả trên siêu âm còn phụ thuộc vào người thực hiện. Ví dụ: cùng một bệnh nhân nhưng hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thực hiện có thể cho ra hai kết quả khác nhau.
Thang điểm Wilkins đánh giá hình thái van 2 lá:
Thang điểm Wilkins đánh giá hình thái van 2 lá giúp đưa ra chỉ định nong van 2 lá qua da (tối đa 16 điểm).
Thang điểm Wilkins đánh giá hình thái van 2 lá
Một số điểm khác cần lưu ý trên siêu âm tim:
– M-mode: Hình ảnh hạn chế mở van do dính mép van.
– Doppler liên tục có thể ước tính diện tích lỗ van và chênh áp qua van.
– Phương trình liên tục và phương pháp PISA có thể được sử dụng nếu cần thiết.
– Đánh giá các tổn thương khác đi kèm: Huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, thể tích nhĩ trái, chức năng co bóp cơ tim.
Hình ảnh siêu âm Dopple tim
Dưới đây là hình ảnh dòng chảy qua van hai lá bị rối loạn
Dưới đây là hình ảnh dòng chảy qua van hai lá bị rối loạn
Đo diện tích lỗ van 2 lá bằng siêu âm Doppler không chính xác trong những trường hợp nào?
Khi siêu âm Doppler, kết quả đo diện tích van có thể không chính xác trong những trường hợp sau:
– Trong vòng 24-72h sau nong van 2 lá.
– Hở van ĐM chủ nặng kèm theo.
– Nhịp nhanh xoang (sóng E và sóng A nhập lại)
Siêu âm qua thực quản
Siêu âm qua thực quản cho thấy rõ hơn hình thái van 2 lá, sùi nhỏ và huyết khối trong nhĩ trái mà siêu âm qua thành ngực hạn chế.
Khi nào thì chỉ định siêu âm qua thực quản đối với bệnh nhân hẹp van 2 lá?
Siêu âm tim qua thực quản nên được chỉ định thực hiện trên những bệnh nhân hẹp van 2 lá khi cần xem xét việc nong van 2 lá bằng bóng qua da để đánh giá có hay không có huyết khối trong nhĩ trái và đánh giá thêm độ hở van 2 lá.
Hình ảnh siêu âm qua thực quản:
Huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thực quản
Thông tim
Thông tim được chỉ định khi nào?
Do những ưu thế của siêu âm Doppler tim nên chỉ định thông tim rất hạn chế. Chỉ áp dụng khi có sự khác biệt quá mức giữa các thông số siêu âm Doppler tim (chênh áp trung bình qua van 2 lá, diện tích lỗ van 2 lá, áp lực động mạch phổi) và triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
Thông tim có thể đo chính xác các thông số nào?
Đo được chính xác các thông số: Áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái, áp lực ĐMP, cung lượng tim, nhịp tim và thời gian đổ đầy tâm trương. Đánh giá tổn thương mạch vành và van tim phổi hợp.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng (tiếng T1 đanh và rung tâm trương) và cận lâm sàng. Quyết định nhất là siêu âm (có thể coi là tiêu chuẩn vàng).
Chẩn đoán phân biệt
Hẹp van 3 lá: rung tâm trương ở trong mỏm, T1 không đanh. Điện tim có dày nhĩ phải. Siêu âm tim quyết định chẩn đoán.
U nhầy nhĩ trái: Nghe rung tâm trương thay đổi theo tư thế. Không có T1 đanh. Bệnh nhân thường hay có ngất. Chẩn đoán dựa vào suy âm tim.
Phân độ hẹp van 2 lá
Theo hướng dẫn của ACC/AHA 2014 hẹp van 2 lá được phân độ làm 4 giai đoạn A, B, C, D.
Các giai đoạn hẹp van 2 lá (Theo hướng dẫn của ACC/AHA 2014)
Điều trị
Điều trị nội khoa
Một số ý chính cần nhớ về điều trị nội khoa hẹp van 2 lá:
– Điều trị phòng thấp thứ phát.
– Nếu triệu chứng nhẹ: Hạn chế muối, lợi tiểu (nên thận trọng).
– Thuốc chống đông kháng vitamin K:
+ Mục tiêu PT-INR: 2 – 3, trung bình 2,5.
+ Chỉ định ở bệnh nhân hẹp van 2 lá vừa đến nặng kèm theo ít nhất một trong các tình trạng sau: Rung nhĩ, tiền sử huyết khối – tắc mạch, nhĩ trái >50 mm hoặc thể tích nhĩ trái trên 60 mL/m2, có huyết khối nhĩ trái.
– Kiểm soát nhịp tim.
Nếu có rung nhĩ: Digoxin, chẹn beta giao cảm hoặc chẹn kênh canxi (verapamil hoặc diltiazem) để kiểm soát tần số.
Vì sao cần phải điều trị dự phòng thấp tim thứ phát?
Chúng ta cần phải điều trị dự phòng thấp tim thứ phát vì nguyên nhân hàng đầu của hẹp van 2 lá là do thấp tim. Mỗi khi có đột thấp tim thứ phát thì nó sẽ làm cho van tim tổn thương thêm => là van 2 lá hẹp nặng hơn.
Vậy cần dự phòng thấp tim thứ phát trong thời gian bao lâu là được?
Thời gian dự phòng thất tim thứ phát tùy thuộc vào từng nhóm:
| Bệnh nhân | Thời gian phòng bệnh |
| Không viêm tim, không bị bệnh van tim do thấp | Tối thiểu 5 năm sau đợt thấp lần cuối và tới năm 18 tuổi |
| Viêm tim | Tối thiểu tới năm 25 tuổi hoặc lâu hơn |
| Bệnh van tim do thấp | Suốt đời |
| Bệnh nhân đã thay van nhân tạo | Suốt đời |
Khi sử dụng thuốc chống đông kháng vitammin K thì cần chú ý gì trong vấn đề ăn uống?
Nếu đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitammin K thì cần chú ý đến những thức ăn chưa nhiều vitamin K, nhất là các loại rau củ họ cải.
Nếu bệnh nhân có ăn lượng cải như nhau mỗi ngày thì sẽ không bị ảnh hưởng, bởi vì lượng vitamin K cung cấp vào ổn định nên INR của bệnh nhân sẽ ổn định. Nhưng tốt nhất là dặn bệnh nhân không nên ăn.
Vì sao cần phải kiểm soát nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ?
Bởi vì rung nhĩ là nguyên nhân gây nặng bệnh, làm tăng rõ rệt nguy cơ tắc mạch và rung nhĩ đáp ứng thất nhanh gây phù phổi cấp và có thể tử vong nếu không xử trí kịp.
Điều trị can thiệp
Nong van 2 lá qua da hoặc phẫu thuật thay van 2 lá chủ yếu được chỉ định trên những bệnh nhân có hẹp van 2 lá mức độ trung bình đến nặng (diện tích lỗ van <1,5 cm2).
Khuyến cáo xử trí hẹp van 2 lá hậu thấp (theo AHA/ACC2014)
Chú thích: HHL: Hẹp van 2 lá; PHT: Thời gian bán giảm áp lực; HoHL: Hở van 2 lá; PCWP: Áp lực mao mạch phổi bít; NVHLBB: Nong van 2 lá bằng bóng.
Nong van 2 lá bằng bóng qua da
Nong van bằng bóng
Nong bóng qua da có những ưu điểm gì?
Thủ thuật nong bóng qua da có một số ưu điểm sau:
– Tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn.
– Cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện tích lỗ van.
– Thực hiện trong một số trường hợp đặc biệt: Phụ nữ có thai, suy tim nặng, bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu.
Những trường hợp nào không thuận lợi cho nong bóng qua da?
Những trường hợp không thuận lợi cho nong bóng qua da là những trường hợp có những đặc điểm sau:
– Đặc điểm lâm sàng: tuổi cao, tiền sử đã từng sửa van 2 lá, khó thở NYHA IV, rung nhĩ dai dẳng, tăng áp lực ĐMP nặng.
– Đặc điểm giải phẫu: Wilkins trên siêu âm > 9, diện tích lỗ van 2 lá rất nhỏ, hở van 3 lá nặng.
Chống chỉ định của nong van 2 lá bằng bóng qua da trong những trường hợp nào?
Sau đây là những trường hợp chống chỉ định nong van 2 lá bằng bóng qua da:
– Huyết khối nhĩ trái.
– Hở van 2 lá từ mức độ vừa trở lên.
– Vôi hóa nặng hoặc vôi hóa hai mép van.
– Không dính mép van.
– Bệnh van ĐM chủ nặng kèm theo hoặc hẹp hở van 3 lá nặng có chỉ định phẫu thuật.
– Bệnh ĐMV kèm theo có chỉ định mổ bắc cầu chủ vành.
– Mới có biến cố tắc mạch trong vòng 3 tháng.
– Chống chỉ định tương đối: Đang trong tình trạng nhiễm trùng chưa khống chế được rối loạn đông máu…
Những biến chứng sau nong van bằng bóng qua da là gì?
Nong van bằng bóng qua da có thể gây ra những biến chứng sau:
– Hở van 2 lá là biến chứng hay gặp nhất.
– Tắc mạch phía xa, đặc biệt tắc mạch não.
– Còn shunt tồn lưu sau chọc vách liên nhĩ, thường sẽ tự đóng sau 6 tháng.
– Ép tim cấp do thủng thành nhĩ hoặc thủng thành thất hay gặp khi chọc vách liên nhĩ không chính xác hoặc khi nong bằng bóng hoặc dụng cụ kim loại.
– Tử vong < 1% do ép tim cấp hoặc đột quỵ não.
Cho nên sau khi nong van cho bệnh nhân, bạn cần phải theo dõi những dấu hiệu của những biến chứng trên. Do có những biến chứng nguy hiểm như trên, nên trên lâm sàng việc thực hiện thủ thuật này phải được cân nhắt kỹ lưỡng.
Theo dõi gì trên bệnh nhân hẹp van 2 lá sau thủ thuật?
Những thứ bạn cần theo dõi cho những bệnh nhân sau khi được làm thủ thuật là:
– Sau nong van 2 lá làm lại siêu âm tim đánh giá biến chứng: Hở van 2 lá, rối loạn chức năng thất trái, shunt tồn lưu qua chọc vách liên nhĩ, nếu biến chứng nặng cần cân nhắc phẫu thuật sớm.
– Theo dõi sau NVHL ít nhất 1 năm/lần hoặc sớm hơn nếu có dấu hiệu lâm sàng.
Phẫu thuật van 2 lá
Hiện nay có các phương pháp phẫu thuật nào?
Phẫu thuật van 2 lá bao gồm những phương pháp sau:
– Tách van kín: mép van bị dính được tách bằng dụng cụ qua mỏm thất trái (không còn được khuyến cáo hiện nay).
– Sửa van 2 lá: Áp dụng trong hẹp van 2 lá do thấp tim mà tổn thương vôi hóa chưa quá nặng, có thể dùng nhiều phương pháp sửa van khác nhau tùy theo tổn thương.
– Thay van 2 lá nếu không thể sửa: Thay van 2 lá cơ học hoặc sinh học.
+ 2 – 4% nguy cơ bị các biến cố tắc mạch hoặc xuất huyết, bao gồm đột quy ở bệnh nhân van 2 lá cơ học (cao hơn nhiều ở bệnh nhân trẻ tuổi) và một tỷ lệ nhỏ phẫu thuật lại do rối loạn chức năng van.
+ Van 2 lá sinh học có độ bền phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân: Khoảng 80% không bị thoái hóa van sau 10 năm ở bệnh nhân 40 – 50 tuổi, so với 90% không bị thoái hóa van sau 10 năm ở bệnh nhân >65 tuổi.
+ Phẫu thuật đốt rung nhĩ (phẫu thuật Maze) có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ thay/sửa van 2 lá.
Đường mổ nào hiện nay đang được sử dụng nhiều nhất?
Đối với phẫu thuật tim kinh điển (conventional cardiac surgery), phẫu thuật van 2 lá được tiếp cận thông qua đường mở giữa xương ức, đường mở này cho đến hiện nay vẫn là tiêu chuẩn vàng.
Bên cạnh đó, trong kỉ nguyên phẫu thuật ít xâm lấn, các nhà phẫu thuật tim đang dần dần sử dụng đường mở ngực nhỏ bên phải có sự hỗ trợ của nội soi (video assisted mitral valve surgery – endoscopic mitral valve surgery) để tiếp cận, sửa hoặc thay van 2 lá.
Sơ đồ đường mổ ít xâm lấn
Đường mổ van 2 lá ít xâm lấn có hỗ trợ của nội soi
Sẹo mổ van 2 lá ít xâm lấn so với sẹo mổ kinh điển
Lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn?
Về lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn, Cheng và cộng sự (London Health Sciences Center – University Hospital, Canada) đã chứng minh phẫu thuật qua đường mở ngực nhỏ dưới hỗ trợ nội soi làm giảm có ý nghĩa thống kê thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, giảm đau và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ trong khi chất lượng phẫu thuật vẫn được đảm bảo (Minimally Invasive VersusConventional Open Mitral Valve Surgery A Meta-Analysis and Systematic Review).
Nguy cơ biến cố do phẫu thuật như thế nào?
Nguy cơ của phẫu thuật: Một tỷ lệ từ 1 – 2% bệnh nhân trên 65 tuổi tử vong hoặc đột quỵ sau phẫu thuật van 2 lá chủ yếu xảy ra với bệnh nhân chức năng tim thấp hoặc đồng mắc nhiều bệnh nặng khác.
Dưới đây là hình ảnh về van cơ học và van sinh học
Van sinh học
Van cơ học
Làm sao để lựa chọn van sinh học hay van cơ học cho bệnh nhân?
Van sinh học thì thích hợp cho bện nhân lớn tuổi và ở những bệnh nhân mà việc sử dụng thuốc chống đông có thể mang lại những nguy cơ nghiêm trọng. Đó là những người có nguy cơ chấn thương cao, rối loạn chức năng đông máu, có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, những bệnh nhân không có thể tuân thủ điều trị thuốc chống đông và theo dõi xét nghiệm đông máu.
Bất lợi chính của van sinh học là suy van do thoái hóa van làm giảm tuổi thọ của van. Van cơ học có thời gian sử dụng lâu hơn van sinh học, thường thích hớp cho những bệnh nhân dưới 60 tuổi, không có chống chỉ định với sử dụng thuốc chống đông lâu dài.
Những biến chứng có thể xảy ra do phẫu thuật là gì?
Hiện nay, phẫu thuật van 2 lá có tỉ lệ tử vong và biến chứng rất thấp. Những biến chứng của phẫu thuật van 2 lá bao gồm: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn nhịp tim (block nhĩ – thất), nhồi máu cơ tim, vỡ vòng van 2 lá, tai biến mạch máu não, tổn thương van động mạch chủ.
Hồi sức sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, người bệnh thường được chăm sóc hồi sức 1 – 2 ngày nếu không có biến chứng và xuất viện sau phẫu thuật 5 – 7 ngày. Sau phẫu thuật, loại thuốc quan trọng nhất bệnh nhân được sử dụng là thuốc kháng đông, tuỳ theo loại van mà thời gian sử dụng kháng đông có thể là 6 tháng (van sinh học) hoặc suốt đời (van cơ học).
Kết luận
Bệnh hẹp van 2 lá ngày nay vẫn còn thường gặp ở Việt Nam, với biểu hiện chính là khó thở khi gắng sức.
Bệnh có thể được điều trị bằng can thiệp (nong van) nếu tổn thương phù hợp hoặc bằng phẫu thuật, trong đó phẫu thuật ít xâm lấn ngày càng được ưa chuộng do có nhiều lợi điểm trong khi vẫn đảm bảo chất lượng điều trị.
Bản quyền mọi bài viết trong khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa thuộc về trang web YKHOA247.com.
Copyright by © YKHOA247.com